上海市城乡特困居民医疗救助办法

（2014年修订版）

第一章 总则

第一条 根据《广东省城乡特困居民医疗救助办法》（粤民助〔2010〕1号）和《关于开展城乡困难群众医疗救助和优抚医疗费“一站式”结算服务的通知》（粤民助[2013]27号）的精神，为进一步完善我市社会救助体系，切实解决城乡困难群众的基本医疗问题，提高困难群众的医疗保障水平，根据有关规定，结合本市实际，制定本救助办法。

第二条 本办法所指的特困居民医疗救助是指本市户籍城乡特困居民享受各种医疗政策性补偿和补助后，医疗费开支仍然有困难的，政府给予适当救助。

第三条 医疗救助的基本原则

（一）公平、公正、公开的原则。

（二）属地管理的原则。

（三）与当地经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则。

（四）与城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保障（以下简称“城镇居民（职工）医保”）相衔接的原则。

（五）实行政府资助、亲朋资助、社会帮扶以及自救相结合的原则。

第四条 市民政局负责本市行政区域内城乡特困居民医疗救助的组织实施。镇人民政府（办事处）和村（居）委会在市民政部门的指导下，负责当地医疗救助工作的具体实施。

市财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、总工会等部门和有关组织应配合、协助民政部门做好特困居民医疗救助工作。

 

第二章 医疗救助对象、范围及标准

第五条 医疗救助的对象

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称低保对象）。

（二）农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员（以下简称城镇“三无”人员）。

（三）孤儿。

（四）因患特定病种而造成经济较大困难的，及其家庭人月均收入高于上海市低保标准不足50％的人员（以下简称“病困人员”）。

（五）一年内因重病治疗自付费用超过10万元以上的（以规范医疗费用单据为准），及其家庭人月均收入高于上海市低保标准不足50%的人员（以下简称“重困人员”）。

第六条 医疗救助的范围

（一）门诊医疗救助：是指按门诊医疗救助的标准发放救助金，对农村低保对象、农村五保对象、城镇“三无”人员和孤儿在门诊治疗一般疾病的费用给予救助。

（二）住院医疗救助：是指医疗救助的对象在定点医疗卫生机构治疗的费用，扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠等金额后，仍无力承担大额医疗费用的城乡特困人员的救助。

（三）特定病种救助：是指本办法第五条第四款“病困人员”患有以下特定病种可申请医疗救助。本办法所称特定病种如下：恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全（慢性肾衰竭，也称尿毒症）、器官移植抗排异、高血压II期以上、脑血管疾病及其后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、冠心病（含心肌梗塞）、慢性心力衰竭（心功能II级以上）、先天性心脏病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、儿童孤独症、儿童脑瘫（含精神运动发育迟缓）、长期昏迷（俗称植物人）、全身型重症肌无力、艾滋病机会性感染。

（四）医疗救助对象患特定遗传病、先天性疾病或传染病，国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第七条 医疗救助标准

（一）门诊医疗救助。救助金的救助标准实行总额控制。本市门诊医疗救助标准暂定为：

1．城乡低保对象（已参加城镇职工基本医疗保险的除外）需在辖区内定点医疗机构就医，门诊医疗救助标准每人每月50元；

2．农村五保户、城镇“三无”人员和孤儿：在辖区内定点医疗机构进行门诊治疗，符合规定的用药和检查费用的自付费用给予全额救助；未经本级镇（办事处）民政部门同意，自行在辖区外定点医疗机构进行门诊治疗的，符合规定的用药和检查费用的自付费用，救助标准按城乡低保对象的救助标准进行救助。

（二）住院医疗救助。在定点医疗卫生机构就医的住院费用，扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠等金额后的自付费用，分别按以下标准救助：

1．城乡低保对象救助标准：

住院治疗费按自付费用的70%予以救助，年度最高救助金额不超过30000元。

2．农村五保户、城镇“三无”人员和孤儿：在辖区内定点医疗机构进行住院治疗，符合规定的用药和检查项目的自付费用给予全额救助；未经本级镇（办事处）民政部门同意，自行在辖区外定点医疗机构住院治疗，符合规定的用药和检查项目的自付费用，救助标准按城乡低保对象的救助标准进行救助。

3．“病困人员”和“重困人员”自付费用按低保对象救助标准的70％给予医疗救助，年度最高救助金额不超过20000元。

（三）医疗救助的自付部分费用计算基数，需按照城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的用药及诊疗服务，所确认的计算基数来计算。

（四）属于本办法第五条第一、二、三款所列救助对象，因特殊原因未能参加城乡居民医保、职工医保的，参照本办法规定给予医疗救助。

第八条 定点医疗机构是指根据城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相关规定核定的医疗机构。

承担医疗救助服务的定点机构，需根据《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录等相关规定，为医疗救助对象提供治疗服务。

第九条 城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员和孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额资助。

第十条 医疗救助对象在定点医疗机构的首诊、转院、异地急诊需按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险有关手续办理。

第十一条 有下列情形之一的不予以救助：

（一）未按规定办理相关手续、自行到非定点机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因酗酒、打架斗殴、吸毒、赌博等自身违法行为导致的医疗费用；

（三）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）；

（四）交通事故、医疗事故、工伤事故等应由他方承担支付的医疗费用；

（五）产妇分娩、突发公共卫生事故、非疾病治疗项目等所发生的医疗费用；

（六）超出城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。

 

第三章 医疗救助的申请、审批程序及权限

第十二条 救助对象在本市一站式医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，出院结算时凭身份证、社会保障卡和低保证、五保证、儿童福利证等相关证件，在享受社会医疗保险待遇后，由医疗机构按本办法救助标准实时给予医疗救助，不属于救助的部分由救助对象个人支付。

第十三条 救助对象在其他医疗机构住院治疗的医疗救助申请按以下程序办理：

（一）申请期限。在医疗机构治疗出院后，原则上在3个月内最迟不超过6个月（以医疗费用单据日期为准）提出申请，超过6个月未提出申请或超过6个月申请资料仍不齐备的，视作放弃申请，不予救助处理。

（二）申请。符合医疗救助条件的本人或监护人向户口所在地的村（居）委会提出书面申请，并如实提供如下证明材料：

1. 填写《上海市城乡居民医疗救助申请审批表》必须如实填写申请人情况和申请原因；

2. 救助对象身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受托人的身份证或户口簿原件）；

3. 低保证、五保证、儿童福利证或各镇人民政府（办事处）为城镇“三无”人员和低收入家庭出具的有效证明等材料原件及复印件；

4. “病困人员”和“重困人员”要填写一式两份的《上海市病（重）困人员调查表》，必须详细填写家庭成员情况及其身份证号码，如实填报每位家庭成员的收入情况；

5. 定点医疗卫生机构出具的疾病证明、出院记录（或诊断结果）、住院费用结算单、转诊证明、转院通知和医疗费用的有效票据；

6．提供城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险等政策性待遇享受的凭证；

7．获得社会指定医疗捐赠的凭证。

（三）审核。村（居）委会接到救助申请后，在7个工作日内进行初审并上报镇人民政府（办事处）。初审程序包括：上门调查；填写相关审核表格；签署初审意见等。

镇人民政府（办事处）在7个工作日内对申请和相关材料进行逐项审核。符合条件的，签署意见并上报市民政局；不符合条件的，应将材料退回村（居）委会，并告知申请人、说明理由。

（四）审批。市民政局对救助申请在7个工作日内进行审批。符合条件的，核准享受医疗救助的金额，并将批准结果通知镇人民政府（办事处），由所在村（居）委会进行为期3日的公示；不符合条件的，应将材料退回，告知申请人并说明理由。医疗救助的年度救助金额累计以审批日期为准。

（五）救助金发放。市民政局、财政局应在次月月初将医疗救助金全额拨付至镇人民政府（办事处），由镇人民政府、街道办事处发放给救助对象。

第十四条 一站式医疗救助金由协议医院先行垫付，并于每月10日前将上月发生的医疗费用有效票据原件和月报表报送市民政局，经审核审批后，按月向协议医疗机构拨付救助金。

 

第四章 医疗救助资金来源和管理

第十五条 医疗救助资金的来源

（一）市财政每年按当地城乡最低生活保障标准人月增加14％比例安排医疗救助资金。所需资金按市财政负担80%，镇级财政负担20%的比例构成；市属单位由市级财政负担100%；

（二）社会福利彩票公益金的地方留成部分按照20％比例安排医疗救助资金；

（三）上级财政补助用于医疗救助的资金；

（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金利息收入；

（六）其他资金。

第十六条 医疗救助资金由市财政局根据市民政局编制的用款计划，做好年度医疗救助金预算，并按照专项资金管理办法，设立“上海市城乡特困居民医疗救助金财政专户”，统一管理预算资金和向社会募集的资金。市民政局及有关单位相应设立医疗救助金会计科目及辅助台账。

第十七条 镇人民政府（办事处）及有关单位必须健全医疗救助金管理制度，完善申请、审批、领取和检查手续，确保运作正常。医疗救助金发放情况要进行登记造册，以备查对。

第十八条 医疗救助资金必须专款专用，专项结报，如当年实际支付医疗救助资金不足可追加财政预算，资金结余转下年继续使用，任何单位或个人不得截留、挪用。

 

第五章 医疗救助机构及职责分工

第十九条 民政部门负责城乡特困居民医疗救助的日常管理工作。财政部门负责做好医疗救助资金预算、募集和拨付，以及对资金使用情况的监督检查。卫生部门负责指导、规范和监督相关医疗机构的医疗服务行为。人力资源和社会保障局负责做好城乡居民基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接。审计部门负责对医疗救助资金的监督和审计，确保资金合理使用。

 

第六章 法律责任

第二十条 从事医疗救助管理审批工作的人员必须坚持公平、公开、公正的原则，实事求是、严格把关，严禁优亲厚友。如有玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的，视情节予以党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十一条 救助对象以隐瞒、造假等手段骗取医疗救助待遇，不配合或有意阻扰民政工作人员调查事实真相的，一经发现，审批机关应给予批评教育，并追回其冒领的救助金，情节严重的要追究法律责任。

 

第七章 附则

第二十二条 本救助办法由市民政局负责解释。

第二十三条 本救助办法从颁布之日起施行。此前我市制定的有关医疗救助办法与本办法不一致的，以本办法为准。